Il disturbo bipolare si sviluppa in silenzio

La meta-analisi più completa finora disponibile, pubblicata sulla rivista Molecular Psychiatry nel 2022 (Solmi et al.), ha esaminato l’età di insorgenza di tutti i disturbi mentali a livello globale. Il picco di insorgenza si verifica a 14,5 anni. La metà di tutti i disturbi mentali (48,4%) inizia prima dei 18 anni. Ben il 62,5% inizia prima dei 25 anni.

Il disturbo bipolare occupa un posto speciale in queste statistiche. Dati epidemiologici specifici mostrano che i primi sintomi si manifestano più spesso tra i 15 e i 19 anni, con un’incidenza significativamente più alta tra le giovani donne in questo gruppo di età.

Considerate gli anni coinvolti. Questi sono gli anni delle scuole superiori, la prima relazione seria, gli esami finali e il primo trasferimento dalla casa familiare. Sono anni in cui il compito principale è capire chi si è veramente. La malattia si manifesta proprio durante questo periodo di formazione.

Il quadro clinico nelle donne tra i 15 e i 49 anni è particolarmente complesso. Le cause sono varie: fluttuazioni ormonali del ciclo mestruale, gravidanza, il periodo post-parto, stress riproduttivo e conflitti tra i ruoli sociali. Tutto questo agisce come un amplificatore biologico e psicologico dei sintomi.

Ad esempio, la psicosi post-parto è spesso un’espressione di un disturbo bipolare di tipo I non diagnosticato. Ciò significa che la malattia è presente da anni, e il parto è stato semplicemente il fattore scatenante che ha rivelato ciò che era stato precedentemente nascosto.

Perché il disturbo bipolare spesso rimane non diagnosticato per anni? Perché raramente si presenta come descritto nei libri di testo. Un episodio maniacale con deliri e psicosi è la forma estrema e drammatica. La maggior parte dei giovani non finisce in strutture psichiatriche in questo stato. Invece, arrivano completamente esausti, anedonici, con tendenze suicide e depressi. Sembrano avere una depressione classica e grave.

E questo completa il primo ciclo. Il medico vede una depressione, prescrive un antidepressivo e rimanda la persona a casa. Le fasi ipomaniacali che si erano verificate sei mesi prima non vengono menzionate, perché anche gli stessi individui spesso non le riconoscono come una malattia. Al contrario, l’ipomania viene spesso ricordata come: “Ah, mi sentivo benissimo, ero più produttivo che mai”.

La seconda ragione: i sintomi precoci sono spesso confusi con altre condizioni. Irritabilità, impulsività, relazioni instabili, cambiamenti improvvisi di interessi: tutto questo viene comunemente attribuito a:

• Burnout e stress accademico.
• Ribellione adolescenziale.
• ADHD.
• Disturbo della personalità borderline.
• Le conseguenze di una rottura o della perdita di una persona cara.

Tutte queste diagnosi possono coesistere con il disturbo bipolare, ma quando vengono utilizzate come sostituti, il disturbo bipolare scompare dalla considerazione.

Esistono specifici segni clinici che distinguono la depressione bipolare (un altro termine per il disturbo affettivo bipolare, abbreviato come BAS) dalla depressione unipolare. Questi segni non sono assoluti, ma se si accumulano, dovrebbero destare preoccupazione.

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Il momento più pericoloso: quando un giovane con un disturbo bipolare non diagnosticato riceve una terapia con un singolo farmaco antidepressivo (SSRI o SNRI senza uno stabilizzatore dell’umore), l’antidepressivo può agire come un fattore scatenante chimico per una transizione alla fase maniacale. Questo viene definito “manic switch” indotto dal trattamento. Può verificarsi nelle prime settimane di trattamento.

Gli antidepressivi possono anche scatenare una condizione chiamata “sindrome di attivazione”, che deve essere distinta da una transizione alla fase maniacale. La differenza semplificata è: la sindrome di attivazione si verifica quando un SSRI/SNRI “iperstimola il sistema nervoso”, causando sensazioni di nervosismo, irrequietezza, insonnia e la sensazione di aver bevuto otto caffè contemporaneamente. Potrebbe non sentirsi necessariamente bene; piuttosto, si prova una sensazione di iperstimolazione e ansia.

Una transizione alla fase maniacale si verifica quando un antidepressivo innesca una vera e propria ipomania o mania: improvvisamente, si ha un’enorme quantità di energia, si ha bisogno di dormire molto poco, ci si sente benissimo, potenti, o “finalmente come la propria vera essenza”, si diventa iperproduttivi, impulsivi e spesso si compiono azioni rischiose senza percepire che qualcosa non vada. Ecco perché è così importante segnalare qualsiasi cambiamento comportamentale sia al medico di base che allo psichiatra dopo aver iniziato la terapia con antidepressivi.

Studi condotti in diversi contesti clinici, tra cui un ampio studio spagnolo, hanno dimostrato che solo circa il 30% dei pazienti con disturbo bipolare riceve una diagnosi corretta durante la prima valutazione psichiatrica. Il tempo medio che intercorre tra l’insorgenza dei primi sintomi e la diagnosi corretta è di 5-10 anni.

Questo non è dovuto a una mancanza di competenza tra gli psichiatri, ma piuttosto alla complessità del disturbo bipolare. È necessario valutare un periodo relativamente lungo della vita della persona, poiché di solito si presenta con una grave depressione, per poter riconoscere che si tratta di un disturbo che si manifesta in modo unico. Una delle ragioni per cui il disturbo bipolare non viene riconosciuto è che i pazienti non considerano le loro “fasi buone”, che precedono la fase depressiva, come parte del quadro del disturbo bipolare.

Cosa succede nei prossimi 5-10 anni?

• Episodi ripetuti e non trattati (ognuno lascia delle cicatrici biochimiche).
• Accumulo di deficit cognitivi.
• Abbandono degli studi a causa di una depressione prolungata.
• Rovina finanziaria a seguito di un episodio maniacale.
• Distruzione di relazioni sentimentali e familiari.
• Abuso di sostanze come forma di automedicazione.
• Aumento del rischio di suicidio durante gli episodi misti.

Non si tratta di concetti astratti. Si tratta di cose concrete che accadono mese dopo mese, anno dopo anno, mentre una persona cerca un medico che dica: “Questa non è una depressione tipica”.

Nella moderna neuropsichiatria, esiste un concetto chiamato neuroprogressione. L’idea è semplice e brutale: ogni episodio maniacale o depressivo non è un evento isolato. Ogni episodio modifica il cervello. Attiva processi infiammatori, altera l’asse ormonale e danneggia le strutture nella corteccia prefrontale e nell’ippocampo.

Più episodi ci sono, più diventa difficile trattarli. Si sviluppa la resistenza ai farmaci. Le fasi stabili tra gli episodi diventano più brevi. I deficit cognitivi diventano permanenti.

Al contrario, un intervento precoce con stabilizzatori dell’umore (farmaci che stabilizzano le oscillazioni del disturbo bipolare) può interrompere completamente questa catena di eventi. Il litio non solo tratta l’episodio, ma ha anche un effetto neuroprotettivo. Protegge il cervello da ulteriori danni.

Una diagnosi precoce e corretta non è solo una formalità nella cartella clinica. È un intervento che cambia il corso della vita.

Un giovane che riceve una diagnosi e un trattamento corretti all’età di 17 anni può completare gli studi. Può costruirsi una carriera. Può avere relazioni durature. Può pianificare una famiglia, consultando un ginecologo e uno psichiatra. Può avere una vita che assomiglia a qualsiasi altra, con sfide più o meno grandi.

Un giovane che riceve una diagnosi errata all’età di 17 anni e poi trascorre i successivi dieci anni a passare da un antidepressivo all’altro, al compimento dei 27 anni si ritrova in una situazione in cui potrebbe aver già tentato il suicidio due volte, abbandonato gli studi, accumulato debiti inutili contratti durante la fase maniacale, perso due lavori, subito un divorzio e avuto tre anni di abuso di alcol e droghe, eccetera, eccetera.

Una gestione efficace prevede una diagnosi tempestiva, un trattamento farmacologico appropriato e una psicoterapia efficace. La differenza tra questi due scenari risiede in una diagnosi tempestiva, un trattamento farmacologico efficace e una psicoterapia efficace.

Nella prossima parte della serie, risponderemo alla grande domanda: il numero di persone affette da disturbo bipolare è effettivamente in aumento, oppure stiamo semplicemente diventando più bravi a identificarlo? I media parlano di una “epidemia di problemi di salute mentale”. Le statistiche sono più complesse.

Esamineremo lo studio “Global Burden of Disease” del 2021. Vedremo perché il numero assoluto di persone colpite in tutto il mondo è aumentato da 30 milioni a 54 milioni, mentre la prevalenza biologica è rimasta quasi invariata. E perché i paesi più ricchi segnalano un numero maggiore di casi.

Se qualcuno nel vostro ambiente ha una depressione che non si manifesta in modo tipico (atypical, con esordio precoce, accompagnata da ipersonnia o con una storia familiare di disturbo bipolare), è consigliabile consultare un secondo specialista psichiatra. Chiedete specificamente: potrebbe trattarsi di disturbo bipolare? A Vienna: AKH Vienna, Dipartimento di Psichiatria dell’Università e Ambulatorio SFU. Numero di emergenza: 142 (consulenza telefonica, 24 ore su 24, 7 giorni su 7, gratuita).

Perché il disturbo bipolare si manifesta più comunemente nella tarda adolescenza?

Il disturbo bipolare ha una componente neurosviluppo significativa. Il cervello degli adolescenti subisce un’intensa maturazione della corteccia prefrontale, cambiamenti ormonali durante la pubertà, i primi stress sociali significativi e i primi periodi di deprivazione del sonno. Tutto questo agisce come un fattore scatenante biologico in individui con una predisposizione genetica. Uno studio di Solmi et al. pubblicato su “Molecular Psychiatry” (2022) ha dimostrato, a livello di popolazione globale, che l’età media di insorgenza per tutti i disturbi mentali è di 14,5 anni.

Perché è pericoloso assumere antidepressivi quando la diagnosi di disturbo bipolare non è confermata?

La monoterapia con antidepressivi può innescare una fase maniacale (cambio di trattamento) in persone con disturbo bipolare, accelerare il ciclo tra depressione e mania, o indurre stati misti con il rischio più elevato di suicidio. Pertanto, è fondamentale che gli antidepressivi siano prescritti da uno specialista in salute mentale che possa valutare accuratamente la storia familiare e i rischi della farmacoterapia. Le linee guida cliniche raccomandano l’uso contemporaneo di un stabilizzatore dell’umore in ogni caso confermato o sospetto di disturbo bipolare.

Quanto tempo ci vuole per diagnosticare il disturbo bipolare?

Secondo ricerche provenienti da diversi centri clinici europei e americani, il tempo medio che intercorre tra l’insorgenza dei primi sintomi e la diagnosi corretta di disturbo bipolare è compreso tra 5 e 10 anni. Solo circa il 30% dei pazienti riceve la diagnosi corretta durante la prima valutazione psichiatrica.

Questo è il secondo articolo della serie “Chiamatemi col mio nome” sulla piattaforma iks.haus. Seguirà il terzo articolo: “Il disturbo bipolare è in aumento, o stiamo semplicemente diagnosticandolo meglio?”.

• Solmi M. et al. Età di insorgenza dei disturbi mentali a livello mondiale: una meta-analisi. Molecular Psychiatry, 2022.
• American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione (DSM-5). 2013.
• Goodwin F. K., Jamison K. R. Manic-Depressive Illness, 2a edizione. Oxford University Press, 2007.
• Vieta E. et al. Intervento precoce nel disturbo bipolare. American Journal of Psychiatry, 2018.